水腫是一項可大可小的癥狀表現(xiàn)。經(jīng)常有些女孩子會抱怨自己一覺醒來后臉龐發(fā)腫，并且稱之為“水腫”。

    其實那只是單純的胖而已……

    水腫分為局部和身性兩種，輕度水腫僅見于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織。手指按壓后會出現(xiàn)輕微下陷。

    而這種水腫發(fā)生的原因一般有四種，血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內(nèi)流體靜力壓升高；毛細血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。分別對應(yīng)蛋白質(zhì)吸收不良、營養(yǎng)不良、或者有蛋白尿的腎臟疾患。靜脈阻塞或者靜脈回流障礙。感染或者炎癥反應(yīng)。局部淋巴循環(huán)破壞，或者寄生蟲和癌癥細胞阻塞。

    從狀態(tài)欄的提示來看，王林應(yīng)該屬于第一種情況，既有蛋白尿的腎臟疾病。

    而肺結(jié)核一般不會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)病變，更不用說蛋白尿了。因此孫立恩才在看到患者狀態(tài)的第一時間就肯定了徐有容的診斷，這確實不像是結(jié)核病。反而似乎是某種發(fā)展和表現(xiàn)都極其類似結(jié)核病的感染。

    而周軍主導(dǎo)下的初步診斷，也為孫立恩排除了一些懷疑方向。痰涂片檢查結(jié)果為陰性，說明患者的痰液中沒有直接能夠被顯微鏡觀察到的病原體。但狀態(tài)欄提示的“金黃色葡萄球菌感染”，也無法解釋患者為什么會現(xiàn)出長期的低燒乏力咳嗽。金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的肺炎，一般會表現(xiàn)成急性化膿性肺炎。起病快，進展快，患者普遍會表現(xiàn)成高熱寒戰(zhàn)，胸痛和膿性痰的狀態(tài)。

    總的來說，如果不看患者過去一個月的病情，僅看最近的癥狀，懷疑金黃色葡萄球菌肺炎還是說得過去的。但這一狀態(tài)仍然無法解釋最近兩日突然出現(xiàn)的大量咳血。

    雖然還不確定患者得了什么病，但肯定不是結(jié)核。這就是孫立恩現(xiàn)在的診斷結(jié)果。

    對于一個五十多歲的中年人而言，狀態(tài)欄現(xiàn)在提示的肺部和腎臟問題，都有可能引發(fā)他的生命危險。但讓孫立恩頭疼的是，他卻無法判斷出這兩個問題究竟哪一個更致命。

    “這個患者的問題不太簡單?！睂O立恩和周軍大致分享了一下自己的分析過程，當(dāng)然，他省去了狀態(tài)欄的提示，只是單純從患者的疾病表現(xiàn)上分析了一遍不像是結(jié)核的原因。然后提議道，“我建議，把他轉(zhuǎn)到我們的治療組來吧。”

    治療組太久沒有新的病人了，以至于孫立恩都有點手癢癢。

    “可以。”稍微沉吟了片刻后，周軍同意了孫立恩的建議。然后從褲子口袋里摸出了電話。“柳院長，有個新病人要轉(zhuǎn)到孫立恩的治療組去?！?/br>
    孫立恩眨了眨眼睛，他都快忘了，自己的治療組，現(xiàn)在還有個副院長當(dāng)監(jiān)督者。

    “柳院長說可以接收患者，不過你得在患者情況穩(wěn)定之后，去和他說明一下為什么要接收這個患者。”周軍朝著孫立恩點了點頭，“他現(xiàn)在歸你們管了。”

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    “腎臟上肯定是有問題的。至于具體是腎小球性還是腎小管性，或者是什么混合型溢出性組織性的，那就需要結(jié)合其他的檢查結(jié)果來判斷了。”周策被一個電話叫到了小會議室里開會，在場的醫(yī)生們除了帕斯卡爾博士以外，就數(shù)他年齡最大——周策比徐有容還要大一歲。

    帕斯卡爾博士被從酒店里叫回來會診，不光沒有什么不滿，反而顯得興致勃勃的樣子。這才是他從美國來到寧遠的主要理由嘛！誰能想到自己來了寧遠之后就在門診做牛做馬，差點活活累到猝死。不過總算現(xiàn)在是有活干了。老帕同志摩拳擦掌，認真看著手里的檢查報告。

    袁平安則正在著手把患者的病情進行重新整理。來到會議室前，他先去找了患者家屬重新詢問病情經(jīng)過。并且又重新詢問了一邊患者本人。對兩邊的自訴進行對比之后，袁平安總結(jié)出了一份相對精確的病例記錄。并且他還準備根據(jù)病例記錄和進展，再重新篩選一次病因——患者已經(jīng)接受了肺部灌洗取樣，但檢驗科說培養(yǎng)最少得三天時間。如果能夠盡快縮小懷疑范圍，也許可以通過pr檢測的方法加以證實——這就能為患者治療搶出不少時間來。

    徐有容倒是很安靜，除了偶爾向帕斯卡爾博士翻譯病例內(nèi)容以外，她更多時候則是在觀察孫立恩的動靜。孫立恩肯定了她的診斷，這讓徐副主任醫(yī)師覺得有些得意。但更多的還是困惑。她多次對比了患者的病程和進展，然后才做出了“可能不是結(jié)核病”的判斷。而孫立恩只是去看了一眼患者，就知道被蓋在被子下面的患者雙腿出現(xiàn)了水腫。雖然孫立恩是用“患者眼瞼處有輕微水腫”來解釋的?？尚煊腥葸€是有些想不通——自己沒看出來，患者也沒注意到的水腫，孫立恩是怎么一眼就看到，而且以此為依據(jù)，支持了自己診斷的？

    孫立恩正在一塊白板上記錄著患者癥狀。他用黑筆寫下了“咳嗽、低燒、乏力，持續(xù)一月；咳嗽加重，咳血200l持續(xù)兩日；呼吸困難，持續(xù)一日；輕微水腫，持續(xù)時間未定；蛋白尿，持續(xù)時間未定?！?/br>
    “你現(xiàn)在這個做派真的有點像豪斯了?！迸了箍柌┦靠粗装迳系淖舟E笑道，“只不過你不會挖苦我們這群小鴨子，而且也不像他那么神奇?！?/br>
    孫立恩蓋上筆蓋，正色道，“而且人家是主任醫(yī)師，我只是個小規(guī)培?！彼α诵?，指著身后白板上的記錄單道，“從這個記錄上來看，患者的病情主要分為兩個階段?！彼钢谝恍凶值溃跋仁浅掷m(xù)了超過一個月的呼吸系統(tǒng)癥狀，然后兩天內(nèi)病情突然加重。”

    “蛋白尿和輕微水腫的持續(xù)時間未定，也有可能持續(xù)發(fā)生了一個月甚至更久吧？”周策提出了不同意見，“如果他的腎臟癥狀不是繼發(fā)于肺部疾病，而是原發(fā)于腎臟，然后影響到肺部的呢？”

    “那我們需要考慮的疾病就需要包括紅斑狼瘡，腎動脈硬化，痛風(fēng)腎，充血性心衰，重金屬中毒，多發(fā)性骨髓瘤……”帕斯卡爾博士隨口列出了一長串疾病名稱?！耙粋€個排查的話，大概得花接近一個月的時間?！?/br>
    孫立恩對周策的建議也不太感冒，畢竟狀態(tài)欄上已經(jīng)有了肺感染的提示。那就證明王林現(xiàn)在的狀況肯定和肺部感染有關(guān)。不管感染是通過血液還是淋巴管道進行傳播，它們只會同時出現(xiàn)在多個地方，而不會先感染腎臟，然后放棄大本營，體轉(zhuǎn)移到肺部去——如果金黃葡萄球菌先導(dǎo)致了腎臟病變，然后才轉(zhuǎn)移到了肺部的話，那腎臟應(yīng)該還有金黃葡萄球菌的感染病灶才對。

    “結(jié)合血常規(guī)和尿液檢查結(jié)果上來看，更像是腎小球腎炎。而且應(yīng)該是急性。”周策做出了自己的診斷?！凹毙阅I小球腎炎多發(fā)于鏈球菌感染之后，肺炎性鏈球菌感染可以同時解釋患者的肺部癥狀和蛋白尿?！?/br>
    “我同意?！毙煊腥莺团了箍柌┦慷键c了點頭。

    孫立恩琢磨了一會。雖然肺炎性鏈球菌和金黃葡萄球菌根本就不是一種東西，但兩者同為革蘭氏染色陽性代表細菌，在治療上存在有相當(dāng)程度的共通性。唯一需要注意的是，金黃葡萄球菌對青霉素類抗生素有很強的耐藥性，而鏈球菌則沒有。

    “給他上頭孢呋辛鈉，再加口服羅紅霉素，給他上魚精蛋白，監(jiān)控他的凝血時間?！睂O立恩給出了自己的初步治療方案?！熬S持給氧，上24小時心肺監(jiān)護。如果治療有效，那就把患者轉(zhuǎn)給呼吸內(nèi)科。”

    診斷小組散會，徐有容和帕斯卡爾博士去搶救室下處方了。而孫立恩坐在空無一人的會議室里，開始了自己的沉思。

    周策的診斷有一個致命的問題——王林感染的不是鏈球菌，而是金黃葡萄球菌。

    也就是說，孫立恩給出的治療方案，只能抑制住他雙肺感染的問題以及咳血，對于患者的蛋白尿卻沒有任何幫助。

    他必須盡快搞清楚，王林的腎臟問題究竟是由什么引起的。

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    孫立恩想了很久，卻仍然沒什么頭緒。腎內(nèi)科的周策給出的判斷是急性腎小球腎炎，但沒有鏈球菌感染，這一判斷根本站不住腳。

    忽然，孫立恩靈光一現(xiàn)。如果周策一開始的假設(shè)是正確的呢？腎臟問題可能持續(xù)的時間更長，但因為癥狀并不明顯，被家屬和患者本人給忽視了呢？

    他拿過了袁平安整理好的患者病史，重新閱讀了起來。很快，他就在病史里找到了一些可疑的痕跡。

    病人自己長期處于高血壓臨界值，在三個月前單位組織的體檢上，被正式診斷為一期高血壓。

    慢性腎小球腎炎可能由高血壓而導(dǎo)致的腎損害引發(fā)，并且可能反過來加重血壓升高。同時表現(xiàn)出蛋白尿的癥狀。尤其是隱匿性腎小球腎炎，患者的尿蛋白數(shù)量一天可能不足一克，并且沒有水腫，高血壓和腎功能衰退的表現(xiàn)。

    而肺部感染以后，身體負擔(dān)增加，而且持續(xù)的低燒和乏力導(dǎo)致患者運動量減少。再加上天氣原因，身體內(nèi)水分入量大于出量，從而令腎臟負擔(dān)增大。

    這難道就是王林癥狀的真正原因？