什么是好的病例書寫技巧？看看孫立恩手里這份同協(xié)的記錄就知道了。和普通門診不同，急診病人大多發(fā)病急，而且病情重。能留給醫(yī)生們書寫病例的時(shí)間很少。在第四中心醫(yī)院，急診科的病例大部分時(shí)候是由實(shí)習(xí)生和規(guī)培生完成的。之前的兩個(gè)月中，孫立恩每天最主要的工作，就是給周軍打完下手之后，埋頭開始寫病例。急診搶救室里，需要由周軍接手，并且留觀處置的病人每天少說也有四五個(gè)——他們的病例基本都是孫立恩寫的。

    如果按照同協(xié)的要求來寫病例……孫立恩被自己的構(gòu)想嚇出了一頭冷汗，一個(gè)病人的病例光描述就得密密麻麻兩頁(yè)紙，少說兩千字起步。五個(gè)病人那就是一萬(wàn)字。這還僅僅只是病例的記錄，中間還要處置病人，參與搶救，去各個(gè)科室請(qǐng)醫(yī)生來會(huì)診，順帶抓緊時(shí)間學(xué)習(xí)充實(shí)自己——就算是鐵人也抗不下來呀！

    雖然好用，但是難以推行。這就是協(xié)和模式的最大問題所在。普通老百姓看病總說兩大難題——看病難，看病貴。其實(shí)轉(zhuǎn)念想想，這其實(shí)放眼世界，中國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)水平絕對(duì)算頂尖行列。像英國(guó)nhs系統(tǒng)模式下，看病倒是不貴，代價(jià)則是急診都需要排隊(duì)等待七八個(gè)小時(shí)，等情況穩(wěn)定后再等上幾天才能被轉(zhuǎn)入?？浦委煟床‰y的不是一般。而在美國(guó)?？床〉故遣浑y?？赡呐掠邪偃f(wàn)美元賠付額度的商業(yè)保險(xiǎn)，中產(chǎn)階級(jí)去一次醫(yī)院也難免傷筋動(dòng)骨。如果需要?jiǎng)拥妒中g(shù)，醫(yī)院開出的賬單絕對(duì)沒有低于兩萬(wàn)美金的。

    而在中國(guó)，只要來醫(yī)院掛號(hào)，就能得到急診醫(yī)生和?？漆t(yī)生及時(shí)的治療。而且普通外科手術(shù)的價(jià)格在社保覆蓋下，個(gè)人一次承擔(dān)的部分基本不會(huì)超過兩千元。

    關(guān)于這一差異，醫(yī)生群體中曾經(jīng)有這樣一個(gè)段子。一個(gè)人得了闌尾炎。在英國(guó)，他因?yàn)閚hs的轉(zhuǎn)診失誤而導(dǎo)致闌尾穿孔。在美國(guó)，他因?yàn)闊o(wú)法支付五萬(wàn)美金的手術(shù)費(fèi)被起訴后關(guān)進(jìn)了監(jiān)獄。而在中國(guó)，這個(gè)病人因?yàn)橄訔壸约憾亲由系奈?chuàng)孔不夠好看，暴揍了一頓為他做手術(shù)的醫(yī)生。

    國(guó)情不同，要求也不同。孫立恩的思緒轉(zhuǎn)了一圈，又重新回到了面前的病例記錄本上?，F(xiàn)在去考慮什么醫(yī)療改革并不是他的工作。參與診斷，診療病人，這才是他現(xiàn)在應(yīng)該做的事情。

    斟酌了半天后，孫立恩忽然看著治療記錄問道，“你們給她用過抗生素了？”

    “因?yàn)槌醪綉岩墒羌?xì)菌性腦膜炎。”袁平安回答道，“這個(gè)病人的癥狀其實(shí)比較明顯，我不太明白為什么朱老板會(huì)讓你來診斷這個(gè)病例?！?/br>
    孫立恩又看了一眼陸雪馨的狀態(tài)欄，忽然問道，“你們給她做了腦脊液涂片和培養(yǎng)么？”

    腦脊液蛋白高到這種地步，基本就等于在直接宣稱患者的神經(jīng)組織出現(xiàn)了嚴(yán)重感染或者病變。如果同協(xié)的急診科副主任認(rèn)為陸雪馨有細(xì)菌性腦膜炎，那么這個(gè)病人基本沒有進(jìn)行進(jìn)一步診斷的必要了。只要給予足夠量的抗生素，并且對(duì)其他癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療就好。

    “病人是今天下午送來的，涂片檢查沒有檢出任何病原體。培養(yǎng)還要等個(gè)兩天左右?！痹桨泊鸬?，“有什么問題么？”

    “腦脊液的生化檢查結(jié)果，有點(diǎn)奇怪?！睂O立恩找到了幾個(gè)小時(shí)前同協(xié)給陸雪馨做的腦脊液生化檢查報(bào)告。上面提示的腦脊液蛋白雖然還是很高，但只有800mg/l左右。比起現(xiàn)在狀態(tài)欄提示的1720mg/l低了很多。他沉吟了片刻后問道，“病人有sle（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）病史，而且長(zhǎng)期服用免疫系統(tǒng)抑制劑。這個(gè)狀況也要考慮進(jìn)去才行?！?/br>
    袁平安皺起了眉毛，“你的意思是……導(dǎo)致感染的細(xì)菌可能不常見？”

    “如果是常見細(xì)菌導(dǎo)致的，接受了十幾個(gè)小時(shí)的抗生素治療后，她的癥狀應(yīng)該稍有好轉(zhuǎn)才對(duì)。”孫立恩對(duì)袁平安的推斷表示了謹(jǐn)慎的肯定?！八F(xiàn)在體溫還在39度左右，而且神志不清，這可不像是稍有好轉(zhuǎn)的樣子。”

    “袁醫(yī)生，9床的核磁結(jié)果出來了！”送來核磁共振成像的小護(hù)士有些好奇的看了看孫立恩，“這是咱們科里新來的醫(yī)生？”

    袁平安接過成像照片，笑道，“這是外單位來交流的醫(yī)生。他可是在澡堂里被朱主任抓了壯丁，過來會(huì)診的。”

    孫立恩有些尷尬的笑了笑，站在袁平安身后，和他一起伸長(zhǎng)了脖子，借著節(jié)能燈的燈光看起了片子。

    “腦膜部分有明顯信號(hào)強(qiáng)化……”孫立恩的閱片能力不算很強(qiáng)，但也能看出一些不對(duì)勁來。“右側(cè)基底節(jié)這個(gè)位置有異常信號(hào)?！?/br>
    孫立恩指了指自己發(fā)現(xiàn)異常的部位，這里是人體的基底節(jié)附近，靠近丘腦的部位。在核磁共振的成像圖片上，能明顯看到有好幾個(gè)白色的圓圈集中在這個(gè)區(qū)域。

    隨著兩人繼續(xù)閱片，越來越多的異常被辨認(rèn)了出來。陸雪馨的大腦里，包括雙側(cè)額頂葉，放射冠，左側(cè)側(cè)腦室，右側(cè)基底節(jié)，右側(cè)海馬旁回等多個(gè)部位都出現(xiàn)了異常信號(hào)。

    這些異常信號(hào)和陳雯滿腦子的小白球不一樣，它們更像是一個(gè)個(gè)的小圓圈，外側(cè)和腦組織相接的地方出現(xiàn)了明顯的白色信號(hào)，而圓圈內(nèi)部表現(xiàn)則比外層的腦組織顏色更深。這證明圓圈內(nèi)部的東西至少在密度上要比正常腦組織更大一些。

    “這是什么玩意？”見多識(shí)廣的袁平安也有些發(fā)愣，他下意識(shí)的想請(qǐng)神經(jīng)外科和影像科的醫(yī)生來會(huì)診，卻忽然看到了沉默著的孫立恩?！皩O醫(yī)生，你有什么頭緒么？”

    “你看看這里?！睂O立恩指了指自己和袁平安一開始發(fā)現(xiàn)的那個(gè)異常信號(hào)區(qū)，“你有沒有注意到，這里的異常信號(hào)形狀不太一樣？它朝著第三腦室突入了一部分?！?/br>
    袁平安皺著眉頭問道，“這能說明什么呢？”他是沒看出這個(gè)突入的特征有什么意義。

    “人腦的主要組成部分是脂肪和蛋白質(zhì)?！睂O立恩用自己的知識(shí)努力解釋道，“而它的密度在各個(gè)區(qū)域應(yīng)該都是相對(duì)統(tǒng)一的。但腦室不同，腦室里裝著的腦脊液可以被近似的看做水。它們的密度要大于腦組織。”

    袁平安聽的有些暈頭了，他搖頭問道，“腦脊液密度大于腦組織密度，這個(gè)我是知道的，然后呢？”

    “而這里的突入證明，這些白色信號(hào)里的物質(zhì)，密度應(yīng)該大于腦脊液，否則就不是突入腦室，而是應(yīng)該被腦室擠壓下去一塊才對(duì)?！睂O立恩點(diǎn)了點(diǎn)核磁成像的片子，“我覺得，這些可能是膿腫?！?/br>
    “膿腫？”袁平安不解道，“如果是腦膿腫的話，經(jīng)過抗生素治療，她的情況應(yīng)該有好轉(zhuǎn)才對(duì)啊。”

    孫立恩看了看治療方案，搖頭道，“這就是朱主任用這個(gè)病例來考驗(yàn)我的主要理由了。”他把病例里的治療方案指給袁平安看到，“你們已經(jīng)用了美羅培南和頭孢曲松，但是沒有改善表現(xiàn)?！?/br>
    美羅培南是一種β內(nèi)酰胺類抗生素，和頭孢曲松聯(lián)合使用，是治療細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫的常用治療方案。

    “所以，感染了陸雪馨大腦的，應(yīng)該是一種同時(shí)對(duì)美羅培南和頭孢曲松都不敏感，或者有抗藥性的細(xì)菌?！睂O立恩繼續(xù)著自己的診斷，“同時(shí)，這種細(xì)菌的感染應(yīng)該并不常見。它同時(shí)會(huì)表現(xiàn)出腦膿腫以及腦膜炎的癥狀——至少我沒聽說過有這種細(xì)菌。”

    “不常見是什么意思？”袁平安問道，“你的意思是……罕見細(xì)菌導(dǎo)致的感染？”

    孫立恩點(diǎn)了點(diǎn)頭，又搖了搖頭，“我目前能想到的有兩種可能，一種是，這種細(xì)菌本身很罕見，因此相應(yīng)的病例報(bào)告比較少。但這種可能性并不算大——要是連同協(xié)都沒見過，那這種細(xì)菌存在的可能性本身就不大。第二種可能嘛……”孫立恩頓了頓，“第二種可能是，這可能是某些相對(duì)常見而且不算烈性的細(xì)菌導(dǎo)致的感染?！?/br>
    袁平安瞪大了眼睛，“因?yàn)椤璼le？”

    “嚴(yán)格的來說，是因?yàn)榭刂苨le的藥物治療?！睂O立恩點(diǎn)了點(diǎn)頭，這就是他最擔(dān)心的部分了。“患者因?yàn)閟le，長(zhǎng)期服用硫酸羥氯喹和甲潑尼龍，她的免疫系統(tǒng)會(huì)比普通人脆弱很多。一些常見的細(xì)菌都有可能造成嚴(yán)重后果?！?/br>
    袁平安有些頭痛的看了看昏迷中的陸雪馨，“那就麻煩了。什么細(xì)菌能同時(shí)對(duì)兩種廣譜抗菌素不敏感，而且腦脊液涂片無(wú)法檢出？而且感染腦部之后還能同時(shí)造成腦膜炎和腦膿腫……”

    “我的建議是，加強(qiáng)觀察，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生和影像科醫(yī)生會(huì)診。首先討論是否需要對(duì)腦膿腫進(jìn)行穿刺減壓?！睂O立恩嘆了口氣，盡管說了這么多，但他也不明白究竟什么細(xì)菌導(dǎo)致了陸雪馨的癥狀?！巴瑫r(shí)應(yīng)該詢問一下檢驗(yàn)科，除了腦脊液培養(yǎng)以外，有沒有什么檢測(cè)手段能查得出來病原體?！睂O立恩頓了頓，他忽然想到了小林豐提出的那個(gè)設(shè)想和倡議?！皩?duì)了，同協(xié)能做mngs檢查么？”

    m.